Renale tubulaire acidose

Bij een renale tubulaire acidose (RTA) is er een stoornis in de zuuruitscheiding door de tubuli. RTA gaat, afhankelijk van de exacte oorzaak, vaak gepaard met andere afwijkingen van de electrolytbalans, zoals kalium en calcium. Er zijn verschillende vormen RTA (zie hieronder), met ieder een andere oorzaak op een andere plek in de tubuli, leidend tot andere bijkomende afwijkingen. Soms is er sprake van een erfelijke aandoening door een mutatie in genen betrokken bij de zuuruitscheiding in de urine. RTA kan ook verworven zijn, bijvoorbeeld ten gevolge van bepaalde auto-immuunziekten (bijv. Sjögren syndroom) of veroorzaakt worden door medicijngebruik.

Kenmerken en symptomen

Door een stoornis in de tubuli kunnen patiënten met een RTA te weinig zuur uitscheiden, hetgeen leidt tot een (normale anion gap) metabole acidose. Meestal is er ook sprake van een hypokaliemie, maar (afhankelijk van de oorzaak en locatie van de primaire stoornis in de tubulus) soms ook juist een hyperkaliemie. Klachten verschillen van persoon tot persoon maar kunnen bestaan uit moeheid, zwakte, verwardheid, rugpijn, gewrichtspijn, buikpijn, spierkrampen, tachycardie en verminderde urineproductie. Onder meer door hypercalciurie en het niet goed kunnen aanzuren van de urine hebben patiënten met RTA aanleg voor de vorming van nierstenen. Bij kinderen met RTA type II treedt rachitis op.

Indeling typen RTA

Bij een RTA is er een stoornis van de tubuli waarbij er hetzij te weinig H⁺ of teveel bicarbonaat wordt uitgescheiden. Er zijn 4 verschillende typen RTA, met specifieke oorzaken. Type I (distale RTA) is een RTA waarbij er een stoornis is in de distale tubulus waardoor er te weinig H⁺ uitgescheiden wordt. In de meeste gevallen van distale RTA is de urine pH daarom hoger dan 5.3. Een verhoogde urine pH kan echter eveneens gezien worden bij een hypokaliemie, urineweginfectie of ernstige volume depletie. Patiënten met een distale RTA hebben ook vaak een hypokaliemie en een hypercalciurie. De hypercalciurie is geassocieerd met de mate van acidose, maar de oorzaak van de hypercalciurie is niet goed opgehelderd. Mogelijk wordt dit veroorzaakt door verhoogd vrijkomen van calcium en fosfaat uit de botten bij een zuur milieu, mogelijk door verminderde distale calcium reabsorptie bij chronische acidose. Distale RTA kan ontstaan als gevolg van erfelijke defecten of door auto-immuunziekten of medicijnen. Type II (proximale RTA) is een RTA waarbij er een stoornis is in de proximale tubulus waardoor bicarbonaat niet goed wordt heropgenomen en dus teveel wordt verloren in de urine. Ook deze patiënten hebben vaak een hypokaliemie. Type III RTA is een combinatie van type I en II. Type IV RTA ontstaat door een stoornis in de distale tubulus waardoor te weinig ammoniak wordt aangemaakt, door een verminderde aanmaak van of gevoeligheid voor het hormoon aldosteron. Hierbij hebben deze patiënten juist een stijging van kaliumgehalte in het bloed in combinatie met een milde acidose.

Diagnose

De diagnose RTA wordt aannemelijk gemaakt op basis van een bloedgas, de urine pH en de urine ammoniak produktie (of indirect de urine anion gap).

In de meeste gevallen van een distale RTA is de urine pH hoger dan 5.3. Een verhoogde urine pH kan echter eveneens gezien worden bij een hypokaliemie, urineweginfectie of ernstige volume depletie. Meten van de urine ammoniak produktie (of urine anion gap) is hierbij nodig voor het maken van onderscheid. Bij distale RTA is er onvoldoende ammoniak en chloride excretie waardoor de urine anion gap nagenoeg gelijk zal blijven bij acidose. De urine anion gap is echter niet betrouwbaar bij een pH>6.5 of bij de aanwezigheid van andere anionen (bijv ketonen) of kationen (bijv lithium). Dan is de urine osmol gap meer betrouwbaar. Hierbij is de ammoniak excretie ongeveer de helft van de osmol gap (en dus adequaat verhoogd bij acidose indien >100 mOsm/kg). Bij een proximale RTA is de urine pH variabel omdat de distale H+ en ammoniak secretie nog intact is.

Voor het aantonen van een distale RTA wordt een furosemide-fludrocortison test gedaan. Het idee achter deze test is dat furosemide leidt tot toegenomen distaal natrium aanbod dat via stimulatie van ENaC leidt tot toegenomene distale H⁺ secretie via H⁺-ATPase. In geval van een distale RTA wordt geen toename in H⁺ secretie en urine ammoniak secretie gezien na het geven van furosemide en fludrocortison.

Voor het aantonen van een proximale RTA wordt een bicarbonaat test gedaan. Patiënten met een proximale RTA hebben een inadequaat hoge urine pH na behandeling met alkali. Hierbij stijgt het serum HCO₃ voldoende (>22 mmol/l) om een gefilterde HCO₃ load te genereren die de verminderde proximale reabsorptie capaciteit overschrijdt.

Overerving

Er zijn meer dan 50 verschillende mutaties bekend die RTA kunnen veroorzaken. Indien er verdenking is op zo’n genetische/erfelijke oorzaak, kan genetisch onderzoek gedaan worden om een mutatie aan te tonen.

Behandeling

De behandeling is allereerst gericht op het, zo mogelijk, wegnemen of behandelen van de onderliggende oorzaak. Daarbij is de behandeling gericht op het normaliseren van de pH van het bloed door met name bicarbonaat en kalium-citraat tabletten. Eventueel moeten er andere medicijnen gegeven worden om bijvoorbeeld verstoringen van de kalium en calciumbalans te behandelen.

Prognose

De prognose van patiënten met RTA is, met de juiste behandeling, goed. Zonder behandeling kan met name proximale RTA leiden tot ernstige skeletafwijkingen, nierstenen, nefrocalcinose en uiteindelijk chronisch nierfalen.