Gitelman syndroom

Gitelman syndroom is een zeldzame aandoening waarbij er door een defect in één van de kanalen of transporters in distale tubulus, die betrokken zijn bij de natrium-chloride reabsorptie, renaal zoutverlies optreedt. Klassiek wordt het Gitelman syndroom veroorzaakt door een stoornis van de natrium-chloride-cotransporter (NCC) waardoor er minder natrium-chloride reabsorptie plaats kan vinden. Een stoornis van het ClC-Kb kanaal in de distale tubulus kan echter ook leiden tot het Gitelman syndroom.

Kenmerken en symptomen

Door een DNA-afwijking in ofwel SLC12A3 (NCC) of CLCNKB (ClC-Kb) ontstaat er een stoornis in de reabsorptie van natriumchloride in de apicale membraan van de distale tubulus waardoor er te veel natriumchloride wordt uitgescheiden. De natrium-chloride reabsorptie in de distale tubulus en in het bijzonder NCC zijn het moleculaire target van thiazidediuretica. Het klinisch beeld lijkt derhalve op chronisch thiazidegebruik met hypokaliemie, hypomagnesiemie, een metabole alkalose en hypocalciurie. Door de verminderde natrium reabsorptie ontstaat er namelijk secundair hyperaldosteronisme, een verhoogd distaal natrium aanbod en een verhoogde distale flow. Hierdoor worden zowel kalium als H⁺ excretie in de verzamelbuis gestimuleerd welke leiden tot hypokaliemie en metabole alkalose. De oorzaak van de hypocalciurie en hypomagnesiemie is nog onvoldoende opgehelderd. Mogelijk treedt de hypomagnesiemie op door verminderde expressie van het magnesiumkanaal TRPM6 in de distale tubulus. De hypocalciurie kan ontstaan door verhoogde proximale reabsorptie secundair aan volume contractie, of door afname van NCC transporters met secundair toename van calcium reabsorptie in de distale tubulus.

Door de zout- en mineraalafwijkingen kunnen patiënten diverse klachten krijgen, welke van persoon tot persoon sterk kunnen verschillen. Mogelijke klachten zijn spierkrampen of spierzwakte, tintelingen, chronische vermoeidheid, concentratiestoornissen, depressie, dorst, polyurie, diarree of juist obstipatieklachten, hartritmestoornissen (acute hartdood is beschreven), spier- en gewrichtsklachten en soms chondrocalcinose. Op kinderleeftijd kan groeivertraging optreden. Vaak wordt de diagnose pas gesteld in de adolescentie of op volwassen leeftijd. Patiënten met het syndroom van Gitelman hebben meestal een laag-normale bloeddruk, hoewel op latere leeftijd ook hypertensie bij patiënten met Gitelman wordt beschreven.

Overerving

Het Gitelman syndroom is een erfelijke ziekte, welke autosomaal recessief overerft. De meerderheid van de patiënten is compound heterozygoot voor mutaties in SLC12A3 of CLCNKB. De prevalentie van heterozygote mutaties/dragerschap in de caucasische populatie is ongeveer 1%.

Diagnose

De diagnose Gitelman syndroom kan waarschijnlijk gemaakt worden door middel van een gestoorde thiazide test, een test waarbij middels het geven van een thiazide diureticum de functie van de natrium-chloride reabsorptie via NCC in de distale tubulus wordt onderzocht. De diagnose kan bevestigd worden door genetisch onderzoek waarbij de veroorzakende mutaties worden aangetoond.

Behandeling

Er is geen oorzakelijke behandeling beschikbaar om de onderliggende afwijking te behandelen. De behandeling bestaat daarom uit het behandelen van de zout- en mineraal stoornissen en is gericht op het voorkomen of behandelen van klachten. Vanwege het uiteenlopende klinisch beeld is er geen standaard behandeling te benoemen, echter veelal bestaat de (levenslange) behandeling uit kaliumsuppletie (kaliumchloride), magnesiumsuppletie en soms NaCl suppletie. Helaas leidt voorgaande behandeling niet altijd tot afname of verdwijnen van de klachten, en soms ontstaan er bijwerkingen van de behandeling zoals maagulcera bij kaliumsuppletie en diarree en gastrointestinale klachten bij magnesium suppletie. In dergelijke gevallen kan aanvullende behandeling overwogen worden met kaliumsparende diuretica of renine angiotensine remmers. Deze middelen hebben echter als risico het renale zoutverlies te verergeren. De hoeksteen van de behandeling ter preventie van chondrocalcinose is verder adequate magnesium suppletie. Voor acute behandeling van chondrocalcinose worden NSAID’s en colchicine geadviseerd.

Verder is het belangrijk vrouwen in de vruchtbare levensfase adequaat voor ter lichten omdat er een verhoogde kalium en magnesium behoefte is gedurende de zwangerschap.

Prognose

Het Gitelman syndroom is een chronische aandoening. De algemene prognose in termen van levensverwachting en nierfunctie van patiënten met het Gitelman syndroom is goed. Wel is het, zoals hierboven beschreven, niet altijd mogelijk met behandeling de klachten te doen verdwijnen. In zeldzame gevallen treedt er vermindering van de nierfunctie op. Het Gitelman syndroom leidt meestal niet tot dusdanige nierfunctieverslechtering dat nierfunctievervangende behandeling noodzakelijk is.