Bartter syndroom

Het Bartter syndroom is een zeldzame aandoening waarbij er door een defect in een van de kanalen of transporters in de lis van Henle, die betrokken zijn bij de natrium-chloride reabsorptie, renaal zoutverlies optreedt. Er zijn vijf verschillende typen Bartter syndroom, afhankelijk van de onderliggende kanaal of transporter afwijking. Bartter type I wordt veroorzaakt door een stoornis van de natrium-kalium-chloor (NKCC2) cotransporter. Bartter type II wordt veroorzaakt door een stoornis van het renal outer medullary potassium (ROMK) kanaal. Bartter type III wordt veroorzaakt door een stoornis in het ClC-Kb chloride kanaal in de distale tubulus. Bartter type IV wordt veroorzaakt door een stoornis in het ClC-Ka en ClC-Kb kanaal en Bartter type V wordt veroorzaakt door een versterkte werking van de calcium-sensing-receptor (CaSR; ook wel bekend als autosomaal dominante hypocalciemie of ADH, waarbij de afwijkingen in de calcium-fosfaathuishouding gewoonlijk op de voorgrond staan).

Kenmerken en symptomen

Door een afwijking in één of meerdere betrokken transporteiwitten in de tubulus ontstaat er een stoornis in de reabsorptie van natrium en chloride waardoor er te veel natrium-chloride wordt uitgescheiden. Hierdoor ontstaan er ook andere stoornissen zoals hypokaliemie, soms hypomagnesiemie, metabole alkalose, hypercalciurie en polyurie. Door de verminderde natrium reabsorptie ontstaat er namelijk secundair hyperaldosteronisme, een verhoogd distaal natrium aanbod en een verhoogde distale flow. Hierdoor worden zowel kalium als H⁺ excretie in de verzamelbuis gestimuleerd welke leiden tot hypokaliemie en metabole alkalose. De oorzaak van de hypercalciurie is waarschijnlijk gelegen in verminderd paracellulair calcium transport door verminderde opbouw van de transepitheliale electrochemische gradient.

Patiënten hebben vaak een laagnormale of lage bloeddruk. De symptomen en ernst verschillen, o.a. afhankelijk van in welk transporteiwit de mutatie aanwezig is. Type I en II zijn ernstige syndromen met vaak al problemen in de zwangerschap zoals polyhydramnion en premature partus. De kinderen die het overleven hebben een hypokaliemie met een metabole alkalose bij de geboorte. Type IV is ook een ernstig ziektebeeld waarbij patiënten zich ook vroeg in het leven presenteren en dat vaak gepaard gaat met gehoorsproblemen, omdat de ClC-Ka en ClC-Kb kanalen zich ook bevinden in het binnenoor en hier van cruciaal belang zijn voor ionen transport en daarmee de functie. Type III patiënten presenteren zich meestal pas later in het leven met mildere symptomen ten gevolge van een hypokaliemie, metabole alkalose en een hypercalciurie. Een mutatie in ClC-Kb kan overigens ook het op Bartter lijkende Gitelman syndroom veroorzaken. Bartter type V is een autosomaal dominante vorm. Patiënten met Type V presenteren zich met name met een hypocalciemie en hypoparathyreoidie, maar regelmatig gaat dit ook gepaard met een hypokaliemie in combinatie met een metabole alkalose. Activatie van de CaSR leidt tot minder kalium efflux via ROMK en een verminderde activiteit van NKCC2. Dit leidt tot verhoogd distaal natrium aanbod en hyperaldosteronisme met secundair kalium en H⁺ excretie in de verzamelbuis. Patiënten presenteren zich vaak met epileptische aanvallen.

Overerving

Het Bartter syndroom is een erfelijke ziekte. De typen I-IV erven autosomaal recessief over. Bartter syndroom type V erft autosomaal dominant over.

Diagnose

Sommige vormen van het Bartter syndroom kunnen waarschijnlijk gemaakt worden door middel van een gestoorde furosemide test, een test waarbij middels het geven van een gift furosemide de functie van de natrium-chloride heropname via NKCC2 in de lis van Henle wordt onderzocht. De diagnose kan bevestigd worden door genetisch onderzoek, waarbij de veroorzakende mutatie wordt aangetoond.

Behandeling

Er is geen oorzakelijke behandeling beschikbaar om de onderliggende afwijking te behandelen. De behandeling bestaat daarom uit het behandelen van de zout- en mineraal stoornissen en is gericht op het voorkomen of behandelen van klachten. Veelal bestaat deze (levenslange) behandeling uit kaliumsparende diuretica, kaliumsuppletie en zo nodig magnesiumsuppletie. Daarnaast kunnen NSAID’s de verhoogde renale prostaglandine productie verminderen welke vaak wordt gezien bij Bartter syndroom type I,II en IV, hoewel deze behandeling in essentie nefrotoxisch is.

Helaas leidt voorgaande behandeling niet altijd tot afname of verdwijnen van de klachten, en soms wordt de behandeling gecompliceerd door bijwerkingen of chronische nierschade in het geval van NSAIDs.

Prognose

Het Bartter syndroom is een chronische aandoening. De prognose is sterk afhankelijk van het type Bartter syndroom. Bij kinderen treedt soms groeivertraging op. Een gedeelte van de patiënten laat een langzame of snellere achteruitgang van de nierfunctie zien, waarvoor uiteindelijk nierfunctievervangende behandeling noodzakelijk is